Реабилитация афазий

это может вам помочь Ванная комната - место релаксации Ванная комната - место релаксации

Представьте себе, что вы вдруг попали в чужую страну, ваш интеллект при этом абсолютно сохранен, и вы обладаете ясным осознанием того, что хотите сказать, но не можете, потому что не знаете языка этой страны. Даже если вы будете стараться подражать словам, которые слышите, вас, вряд ли поймут, потому что вы не сможете составить фразы и фонетически правильно оформить ее. Так же дело обстоит и с пониманием вами устной и письменной речи народа этого государства: вам будет казаться, что звуки и буквы не несут никакого смысла, возможно, вы даже не сможете выделить из звукового ряда отдельного слова. Примерно так же обстоит дело с восприятием и продукцией речи у человека с афазией.



Афазия - расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функций артикуляционного аппарата и слуха. Афазия подразделяется на моторную, сенсорную, амнестическую. Чаще всего острое развитие афазии наблюдается при нарушении мозгового кровообращения, несколько реже при ушибах мозга, эпи-и субдуральных гематомах, очаговом менингоэнцефалите, опухолях мозга. Афазия может носить стойкий или преходящий характер. Преходящие нарушения речи обусловлены прежде всего транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, возникающими в результате стеноза левой средней мозговой либо левой сонной артерии. Транзиторные нарушения речи могут наблюдаться также при ассоциированной мигрени. Стойкая (хроническая) афазия возникает при необратимых нарушениях структур головного мозга.



Многие люди с хронической афазией получают реабилитационную помощь, которая в какой-то мере помогает восстановить утраченные компоненты речевой деятельности, но, к сожалению, в большинстве случаев, восстановить речь до прежнего уровня не удается, поэтому наряду с восстановительными программами, курсами медикаментозного лечения, им необходимо умение приспособится к жизни с афазией как в микро-, так и в макро- социуме, сформировать новый образ жизни.



'Самый важный инструмент в моей жизни - это слово, слово, использование которого стало для меня труднейшей задачей. Мой голос слаб и нем, он в плену у инсульта, который отнял у меня язык', - заявил один больной, страдающей афазией. Примерно каждый пятый случай инсульта влечет за собой осложнения в виде афазии. Афазия делает человека беспомощным в повседневной жизни, порой лишая его возможности совершить самый простой акт коммуникации. Человек лишается шансов получить высшее образование и достойную работу, вместо чего приобретает ощущение обреченности, безнадежности, отсутствия перспектив на будущее.

Уже больше столетия ученые знают о том, что у большинства людей речь контролируется левым полушарием. В 1836 году никому не известный французский врач Марк Дакс прочел на заседании медицинского общества в Монпелье короткий доклад, в котором описывал 40 человек из числа своих больных, страдавших нарушениями речи. У всех без исключения обнаруживались признаки повреждения левого полушария. Сообщение Дакса, несмотря на всю значительность представленных в нем данных, прошло незамеченным - быть может, потому, что оно исходило от безвестного практикующего врача, работавшего за пределами Парижа. Тридцать лет спустя Поль Брока представил Анатомическому обществу в Париже описание клинической истории больного, который утратил способность говорить, но мог тем не менее нормально читать и писать, а также понимать все, что ему говорили. Брока считал, что причиной нарушения речи было поражение в лобной доле левого полушария. Этот особый участок, прилегающий к двигательной зоне коры и управляющий мышцами лица, языка, челюстей и глотки, получил название зоны Брока. Специфические затруднения, которые испытывают больные при произнесении звуков речи, хотя сама способность к использованию языка остается у них нормальной, называют афазией Брока. Вот пример речи человека, страдающего ей: 'Да : э-э : Понедельник : отец и я :, и отец : э-э больница : и э-э: среда : среда 9 часов : и э-э : Четверг : 10 часов, врач : два : врача : и э-э : зубы :' (человек пытался говорить о приеме у зубного врача).



Жертвы афазии другого типа произносят хорошо артикулированные звуки, из которых они строят грамматически правильные, но совершенно бессмысленные фразы: "Хорошо. Это - :. мать, она решает ее работу, чтобы сделать ее лучше, но когда она смотрит, эти два мальчика, смотрящие в другую сторону. Одно их маленькое ведро а в это время здесь. Она работает в другое время, потому что она пропадает'. Здесь больной пытался описать предложенную ему картинку. Этот вид афазии - афазия Вернике - возникает при повреждении верхне-заднего участка левой височной доли, названного зоной Вернике по имени локализовавшего ее в 1874 году Карла Вернике.



Таким образом, осветив основные аспекты данной проблемы, возникает необходимость рассмотреть методы реабилитации и восстановления речевых функций, а так же некоторые исследования, проводимые в рамках этой проблематики, которые могли бы значительно улучшить качество жизни людей, страдающих нарушением функции языка.

 



1. Восстановительные резервы мозга

Ученые выяснили, как 'резервные' области мозга активизируются в случае травмы и обеспечивают компенсацию нарушенных функций. Их открытие предполагает новый взгляд на то, как работа мозга, перенесшего вредные воздействия, может быть быстро реорганизована и положено начало восстановлению утраченного.

В своих экспериментах Jacinta O'Shea и ее коллеги сосредоточились на исследовании дорсальной премоторной коры мозга, которая, как известно, управляет выбором действий. Дорсальная премоторная кора представлена в обоих полушариях, и левое полушарие является доминирующим в этой функции управления. Ученые знали, что после того, как неблагоприятный фактор поражает одну сторону мозга и парализует ту или иную функцию, активность неповрежденного полушария возрастает. Но они не знали, означало ли такое возрастание активности специфическую компенсаторную функцию мозга. В экспериментах ученые применяли безвредные способы угнетения активности левой дорсальной премоторной коры на добровольцах. Исследовалась способность испытуемых выбирать действия в комплексе заданий с нажиманием на кнопку, в процессе выполнения задания, они сканировали их мозг, что бы обнаружить изменения в мозговой деятельности.

Ученые установили, что угнетение исследуемой области мозга кратковременно нарушило выполнение задач, но работа быстро возобновилась: в это время, как показывали сканеры мозга, повысилась активность противоположной коры, которая обеспечила компенсацию, причем это было не просто повышение активности всего головного мозга, а именно функционально-специфических отделов, ответственных за выполняемую деятельность.



Когда возрастание активности правой дорсальной премоторной коры вызвало восстановление нарушенной функции, стали угнетать ее, а воздействие на левую прекратили, обследуемые вновь испытали трудности в решении задач, но через некоторое время вновь стали справляться с заданиями.



Ученые заключили, что на начальной стадии адаптивной компенсации после неблагоприятного воздействия на мозг, когда ключевому узлу в круговороте обработки информации нанесен ущерб, здоровые корковые структуры могут гибко повторно формировать новые связи, которые позволяют сохранить нарушенную функцию. [7]

Michael S. Vitevitch - профессор психологии Университета Канзаса, предпринял попытку объяснить, как восстанавливается функция речи после черепно-мозговой травмы или инсульта, взглянув на эту проблему с точки зрения математики и информационных технологий. Как когнитивный психолог, Vitevitch длительное время исследовал индивидуальный словарный запас человека, процессы запоминания слов и их извлечения из памяти. Если в словаре слова упорядочены по алфавиту, то в мозгу имеет место принципиально иная организация: в нем создаются ассоциативные связи по звучанию, смыслу или комбинации звуков и значений слов.

Заинтересованный новой областью знаний, названной наукой сетей, Vitevitch обратился к работе ученых в других дисциплинах, которые используют теорию сетей, и проанализировал, как такие сложные системы работают. 'Теория сетей - математический взгляд на вещи, будь то экосистема, расписание рейсов самолетов, Интернет или общество. Некоторые системы беспорядочно собраны, другие - очень структурированы, подобно атомам в кристалле', - сказал он.



Используя анализ сетей и специальные компьютерные программы, он создал базу данных, состоящую приблизительно из 20000 английских слов, что составляет среднестатистический словарный запас человека, для которого английский язык является родным. Далее он создал трехмерную модель, в которой каждое слово (узел сети) получило фонологических и семантических 'соседей'. Ученый обнаружил такую закономерность, что некоторые узлы имели много связей, но большинство - мало. 'Это неравенство - неплохая вещь, - сказал он, - короткие отрезки служат для связи узлов в разных концах системы'. Такая способность обходить главные центры - узлы системы с множеством связей, обеспечивает системе стабильность и жизнеспособность при повреждении центров. [4] Действительно, его наблюдение вполне соотносимо с организацией мозга, в котором образуются ассоциативные сети, поэтому в реабилитации больных важно использовать сохранные структуры, которые можно использовать в обход травмированным.



2. Поиск и разработка методов восстановления речи

Многие факторы могут влиять на восстановление языка после травмы или болезни. Неврологические, поведенческие, познавательные, лингвистические, психологические, социальные аспекты были в поле зрения исследователей в течение многих десятилетий. Chris Code предпринял попытку проанализировать их взаимосвязи и отметил такую закономерность, что эмоциональные и психологические факторы могут влиять на способность восстановления языка на ранних этапах терапии. 



Это положение подтверждается так же исследователями из Японии, которые установили корреляционные взаимосвязи между языковой функцией и настроением у больных с афазией. Они применяли препараты, которые являются ингибиторами обратного захвата серотонина, который, как известно, является 'гормоном счастья'. Пациенты, которые получали его, обнаружили большие успехи в восстановительном обучении. У пациентов же, у которых блокировали его выработку так же с помощью медикаментов, фон настроения был постоянно снижет и успехи в обучении оказались гораздо скромнее. [9]

Учитывая этот факт, эффективной реабилитационной программой будет такая, в которой сначала проводится психотерапия и работа с эмоциями, а после этого социализация человека и его обучение жизни с приобретенным речевым дефектом, т.к. изначально важно сформировать положительный эмоциональный фон. 

Доктор факультета психологии Хельсинского Университета Teppo Sarkamo исследовал влияние музыки на эффективность реабилитационного процесса. Больные с нарушением речи после инсульта были разделены на три группы. Первая по нескольку часов в день слушала фолк, джаз, популярную или классическую музыку, вторая - аудиокниги, а третья, контрольная группа, не слушала ничего из этого. Помимо музыкального воздействия, во всех группах проводились и другие мероприятия по коррекции нарушенных функций. Результаты показали улучшение во всех трех группах, но характер улучшений в двух экспериментальных и контрольной были различны.



К эксперименту были привлечены 60 больных после кровоизлияния средней мозговой артерии, которые ранее не имели психиатрических и неврологических заболеваний. Они были разделены на 3 группы методом рандомизации. До экспериментального воздействия были проведены исследования памяти, внимания, личности, эмоционального фона и достоверных различий между членами групп не выявилось. Экспериментальным группам необходимо было слушать музыку или аудиокниги как минимум час в день. Через три месяца был проведен новый срез, по результатам которого обнаружилось, что у первой группы (музыка) память улучшилась приблизительно на 25 пунктов по 124-х бальной шкале, у второй (аудиокниги) прогресс составил около 15 пунктов, а в контрольной группе всего 10. Исследование внимания выявило улучшение у первой группы на 12 пунктов по 90-бальной шкале и незначительные изменения во второй и контрольной группах. В исследовании эмоциональной сферы достоверные различия были выявлены лишь в сравнении фона настроения: у первой группы он был выше, чем в двух других.

Таким образом, был выявлен положительный терапевтических эффект в процессе реабилитации афазий с помощью музыки. В ранний постинсультный период музыкотерапия помогает улучшить когнитивные функции, необходимые при восстановительном обучении и создать повышенный фон настроения, на основе которого формируется более сильная мотивация к обучению. [5]



3. Нетрадиционные способы восстановления речи

Традиционные способы реабилитации афазий иногда показывают довольно скромные результаты, поэтому исследователи имеют широкое поле деятельности по поиску более эффективных методов восстановления нарушенных функций. Приведем некоторые из них. Pulvermuller [1] и его коллеги используют метод терапии принуждения ('Constraint-Induced (CI) Therapy'), что бы исследовать нарушения речи в рамках хронической афазии. Первоначально этот подход был применен в реабилитации различных нозологий параличей и состоял в интенсивных упражнениях парализованной конечности и ограничении деятельности здоровой. У пациентов с афазией применяется тот же самый принцип: терапия принуждения требует, чтобы пациент участвовал в интенсивной практике нарушенной функции речи, например, говорении вслух, при ограничении использования альтернативных методов, например, жестикуляции. Используя эту технику, ее авторы получили хорошие результаты по развитию устной речи у пациентов с хронической афазией. 



Laura Murray [2] и ее коллеги предположили, что значимым в процессе восстановления речи являются не только неврологические, физиологические, психотерапевтические, лингвистические, педагогические аспекты, но и психологические. Они использовали релаксационную терапию на ряду с традиционными методами, что бы улучшить устную речь у больных с эфферентными афазиями. Они применяли обучение расслаблению, визуализации. В конечном итоге результат был более успешен. Такой подход иллюстрирует точку зрения, что процесс реабилитации речи - это многофакторный процесс, и чем большему количеству факторов уделено внимания, тем больше вероятность повышения его эффективности. Осознание и принятие на практике этой многофакторности обычно ускользает от ученых, работающих в рамках традиционных подходов, чем о объясняется их меньшая эффективность. [3]



Еще одним методом, достойным быть рассмотренным в рамках этой главы является метод стрессовой терапии. Отличие этого вида терапии состоит в том, что здесь пытаются восстановить не речь, как высшую психическую функцию, а возможности человека участвовать в жизнедеятельности общества. Нарушение речи - главный фактор, который снижает качество социальной жизни людей с афазией. Они нуждаются в постоянной поддержке со стороны родственников, что бы выполнять даже элементарные социальные роли (пассажир, покупатель и т.п.). Если их прежняя работа была связана с общением, то они теряют трудоспособность и, как следствие, материальную независимость от общества. 



Человек сталкивается с 14 основными ситуациями общения: просьбой, выражением потребности, приветствием, ответом, отнесением к какой-либо категории чего-либо, описанием, утверждением, привлечением внимания, опросом, предупреждением, возражением, извинением, приказом и повторением. Главная цель этого метода состоит в том, что бы на основе наглядно продемонстрированных речевых поведенческих стратегий в каждой ситуации включить в терапию элементы обучения поведению в коммуникативно-стрессовых ситуациях. Здесь оцениваются степень фрустрации пациента и его речевые реакции на стрессоры в разных ситуациях. 'Нас интересовал прежде всего психосоциальный аспект общения или взаимосвязь стрессов и эффективности коммуникации', - говорит Therese Marie Abesamis, одна из авторов этого метода. - Основываясь на этой связи, мы разработали практические методы, которые помогают пациентам в бытовых ситуациях общения вне стен реабилитационного центра, поощряют их активное участие в таких ситуациях и обеспечивают поддержку в общении в социальном окружении'. 



В рамках этого метода вводится понятие лингвистическая нагрузка, которое означает языковые требования, предъявляемые к человеку в каждой из ситуаций, для того, что бы акт коммуникации оказался эффективным. Эти требования состоят в синтаксических особенностях фразы, в необходимости (или ее отсутствии) устанавливать причинно-следственные и другие логические связи и т.п. Соответственно, чем больше таких требований предъявляется к ситуации коммуникации, и чем более высокого они уровня, тем больше лингвистическая нагрузка. Чем выше лингвистическая нагрузка в той или иной ситуации, тем сильнее ситуация фрустрирует больного с афазией. Таким образом, в рамках этого подхода к реабилитации больных с афазией анализируются кроме фрустрационных реакций пациентов вышеперечисленные требования к ситуационному речевому акту и в целом лингвистическая нагрузка. В ситуации привлечения внимания лингвистическая нагрузка минимальна: этот речевой акт можно осуществить одним словом, например, 'Смотри!' или кратко описать объект и назвать признаки, по которым он выделяется из окружения и достоин внимания. Но ситуация описания тоже достаточно простая: она требует перечисления внешних признаков и не предполагает раскрытия внутренних характеристик объекта, рассуждений, постановки гипотез и т.п.



Более сложная с этой точки зрения ситуация выражения жалобы: человек должен сформулировать ее во внутреннем плане и найти языковые средства, что бы ее выразить. Так же большее напряжение вызывает ситуация возражения, когда необходимо обосновать свое отклонение от предложенной точки зрения. Здесь необходимо приводить аргументы, логически связывать одни объекты или явления с другими. Очевидно, подобные стрессовые ситуации влекут за собой негативные эмоциональные реакции. Их необходимо анализировать в процессе реабилитации и учить пациентов управлять ими, то есть терапевтическое воздействие направлено здесь не только на обучение речевому поведению в каждой ситуации, но и на коррекцию восприятия и реакции на стрессовые факторы. [6]

Член Национальной Ассоциации больных афазией США доктор Hinckley поставила перед собой вопрос о том, как использовать познавательные способности и физиологические процессы мозга, чтобы достигнуть положительных изменений в ходе реабилитации. Она полагает, что оценка различных аспектов познавательных функций - главная основа терапии. Она выделяет 5 таких аспектов: внимание, память, визуально-пространственные навыки, язык и произвольность. Произвольность является наиболее сложной, потому что она включает в себя этапы мотивации, планирования, исполнения и коррекции. В осуществление этих процессов включены и память, и внимание, и язык. В своей практике реабилитации она использовала обучение пациентов стратегиям поведения, которые, [8] 



 

Заключение

Афазия - это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическим процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи. Все формы афазии существенно отличаются друг от друга по основному механизму, по клинической картине и по психологической структуре нарушения речи. Общим для всех форм афазии является системное нарушение речи. Каждая форма афазии возникает при поражении определенного участка коры левого полушария мозга, так называемой 'речевой' зоны, и находится в зависимости от локализации очага поражения и фактора. В одних случаях афазия протекает как грубое нарушение устной - экспрессивной и импрессивной речи, в других - как нарушение импрессивной речи из-за дефектов понимания логико-грамматических конструкций речи. Во многих случаях афазия сопровождается аграфией и алексией, т. е. нарушениями письма и чтения. При афазии нарушаются практически все три вида речи - устная (экспрессивная и импрессивная), письменная (чтение и письмо) и внутренняя речь. Все эти виды речи и их разные формы нарушаются по-разному при разных формах афазии и степень тяжести говорения, понимания речи, умение писать и читать так же разная: от самой грубой степени нарушения до легкой. При афазии грубо нарушается предметная отнесенность слова: больные не могут по слову найти предмет, изобразить его, понять значение слова.

Стойкое нарушение способности говорить приводит к инвалидизации: человек теряет возможность выполнять многие социальны функции и остро нуждается в реабилитации. Рассмотренные методы восстановления направлены на разнообразные аспекты проблемы и их комплексное применение помогает человеку адаптироваться к жизни с этим приобретенным расстройством.