Эти многоликие неврозы...

это может вам помочь Плюсы фасадов В России фасады появились не так давно, как например, в Германии или Финляндия

Эти многоликие неврозы...

На нервной почве. Итак, мы уже перешли к расстройствам, лежащим на границе нормы и патологии. Многие из проблем пограничной психиатрии столь переплетены друг с другом, что отделить их бывает весьма трудно, но сделать это необходимо. Поэтому следует подчеркнуть некоторую условность разграничения многих пограничных нарушений.Самым частым среди них является невроз. Это всегда следствие межличностных конфликтов и психологического напряжения в отличие от неврозоподобных расстройств, внешне похожих на неврозы, но имеющих непсихогенное происхождение. К факторам, способствующим возникновению неврозов, относятся специфические особенности личности, включая инфантилизм, невропатию, психопатические черты характера, крайние варианты нормальных характеров, о которых речь пойдет позже, психофизическая ослабленность вследствие болезней, истощений, интоксикации и пр. Несмотря на то, что термин 'невроз' предложен английским врачем Кулленом еще в 1776 году, только в XX веке началось последовательное и глубокое изучение этого расстройства. В 1913 году выдающийся немецкий психиатр Карл Ясперс (1883-1969) подчеркивал, что невроз для своего определения должен отвечать трем основным критериям психогенных заболеваний: 1) он вызывается психической травмой; 2) содержание травмы отражается в клинической картине болезни; 3) невроз появляется, как правило, вслед за психической травмой и чаще всего уменьшается или вообще прекращается после исчезновения или дезактуализации психотравмирующих моментов. При неврозе имеет место сознание своей болезни и стремление избавиться от страдания.По форме проявления невроз может быть невротической реакцией (кратковременное и быстро обратимое психогенное нервнопсихическое расстройство), невротическим состоянием (более продолжительное и медленно обратимое) и невротическим формированием характера, когда факторы, вызывающие невроз, уже не просто 'звучат' в картине болезни, а вызывают выраженные характерологические изменения.Среди неврозов выделены: 1) астенический невриз (неврастения), вызванный психическими травмами, переутомлением, нарушением режима и суточного ритма; 2) невроз навязчивых состояний, проявляющийся болезненной склонностью к образованию навязчивостей в двигательной, эмоциональной и интеллектуальной сферах; 3) истерический невроз и некоторые другие.У детей и подростков чаще, чем у взрослых, встречаются системные неврозы, при которых, помимо свойственных тому или иному виду невроза симптомов, имеются преимущественные поражения функции отдельных систем, следствием чего является, например, заикание, недержание мочи, исчезновение речи (мутизм).Имевшая хождение долгие годы точка зрения, согласно которой прогноз неврозов всегда благоприятный, в последнее время серьезно пересмотрена. Прогноз невроза зависит как от непосредственных причин болезни, так и от факторов и условий, способствовавших появлению болезни. Нередко внешние причины являются лишь пусковым механизмом невроза, болезнь не исчезает в таких случаях после устранения этих внешних причин. Описываются остаточные невротические состояния как следствие длительно протекающих неврозов. В более легких случаях, когда в происхождении невроза психотравмирующие факторы играли большую роль, чем внутренние условия, прогноз значительно улучшается.Школьные неврозы.> В общественно-политической, а также порой и в психологической и педагогической литературе используют термин 'школьный невроз', понимая под ним как бы особый невроз, якобы вызванный посещением школы и проявляющийся в массе симптомов, среди которых доминирует нежелание ребенка идти в школу. Этот термин был особенно популярен в 1960-е годы, потом его стали применять все реже и реже. Почему?Дело в том, что практически все неврозы у школьников сопровождаются нежеланием посещать школу. Это же касается и всех других психических расстройств у школьников. Ясно, что всякие психические отклонения приводят к выраженной в той или иной степени социальной дезадаптации. В природе еще не описано болезней, благодаря которым больной человек был бы способен работать дольше и продуктивнее здоровых. У школьника социальная жизнь сводится главным образом к учебе. Если он серьезно заболел, то неминуемо нарушается школьная адаптация и в некоторых случаях ученик перестает посещать школу. Это бывает и при многих неврозах, и при других психогенных расстройствах, о которых мы еще много будем говорить.Бывает и иное: само по себе посещение школы неприятно ребенку, действует на него угнетающе, он избегает посещать школу. Или оттого, что его там обидели, или учителя слишком строги (с его точки зрения), либо он не выучил урок и боится показать свою несостоятельность, или, быть может, школьнику хочется идти по пути наименьшего сопротивления и он любой ценой не идет в школу? Вариантов человеческого поведения тут бесконечное множество, и в этой книге речь идет только об их патологических проявлениях.Итак, у школьников практически не бывает выраженных неврозов, которые бы не проявлялись в школе или не были связаны с ее посещением. Понятие школьного невроза недостаточно четко и дифференцированно: сюда включаются и всевозможные неврозы, и патохарактерологические расстройства, и все другое, о чем наша книга. Именно из-за недифференцированности, клинической нечеткости этого понятия термин 'школьный невроз' не привился в среде психиатров (особенно в нашей стране) и используется лишь в литературно-публицистическом смысле.Депрессия в маске и без. Почти все психические расстройства, кроме протекающих с интеллектуальной недостаточностью, окрашены в печальные, грустные тона. Конечно, далеко не все печальные люди психически больны, но почти все душевнобольные люди печальны. Впрочем, есть одна болезнь (в наши дни довольно редкая), которая иногда проявляется в болезненно повышенном настроении. Речь идет о маниакально-депрессивном психозе. При этой болезни чередуются депрессия (тоска, скорбь, скованность) и мания (безоблачно веселое настроение с чрезмерной говорливостью, подвижностью и пр.). Маниакально-депрессивный психоз у детей не бывает, он регистрируется у подростков и в более старшем возрасте. По не совсем понятным науке причинам маниакально депрессивный психоз в наши дни переменил свои проявления: маниакальная фаза стала встречаться редко, в основном болезнь исчерпывается депрессивной фазой, да и депрессия сейчас чаще всего не такая, как прежде. Она сглаженная, смягченная, не так бросающаяся в глаза. Зато обычно более длительная, растянутая во времени.Слово 'депрессия' употребляют в разных смыслах - в научном, общежитейском и литературном. В последних двух случаях депрессией чаще всего именуют то, что на самом деле депрессией не является. Депрессия - это сильная тоска, сопровождающаяся чувством отчаяния и тревоги. Помимо депрессии, бывает гипотимия (снижение настроения, знакомое едва ли не каждому человеку, но носящее кратковременный и невыраженный характер; гипотимия сопровождает почти все психические болезни и бывает также и у совершенно здоровых людей). У детей и подростков часто регистрируют дистимию - такое кратковременное нарушение настроения, которое проявляется раздражительностью, плаксивостью, капризностью, вегето-сосудистыми расстройствами. Если человек встал утром 'с левой ноги', т. е. злобен, раздражен, всем делает замечания, всем недоволен, ищет, на ком бы сорвать злобу, то в таких случаях говорят о дисфориях, которые бывают у больных эпилепсией и у лиц с органическими повреждениями головного мозга.Как правило, в житейском и литературном смысле и дисфории, и дистимии, и гипотимии называют депрессиями и потом удивляются, откуда это столько депрессий развелось!Истинные же депрессии, конечно, существуют, и не так редко. Они бывают не только при маниакально-депрессивном психозе, но и практически при всех душевных расстройствах. Например, нет и не может быть ни одного выраженного невроза, который бы не протекал с пониженным настроением, в некоторых случаях депрессивным. Нередко депрессивное настроение как бы прикрывается другими расстройствами, например соматическими. Начинают давать такому больному, который долгое время маялся по терапевтическим кабинетам, препараты, снимающие депрессию (антидепрессанты), как его соматическое состояние резко улучшается. Вот и говорят о депрессиях в маске соматического заболевания.Чаще всего в практике детского и подросткового психиатра встречаются невротические депрессии и специфические депрессии у подростков.В чем смысл невротических депрессий? Человек испытывает неблагоприятное психическое воздействие (оно неблагоприятно лишь для данного индивида, 99 % других людей это воздействие не воспринимают как неблагоприятное), у него ухудшается настроение, он испытывает чувство своей неполноценности, ущербности, ругает себя, ищет у себя всевозможные недостатки и т. д. Все это сочетается с невротическими нарушениями сна, аппетита и пр. Но в любом случае на первый план выходит стойкое понижение настроения, зависящее от ситуации. Вот эго расстройство ученый из ФРГ X. Фёлькель и назвал 'невротической депрессией'. В нашей стране оно было подробно описано Надеждой Дмитриевной Лакосиной в 1970 году. У детей невротическая депрессия - это не столько депрессия, сколько гипотимия и дисгимия. Протекает она недлительно, успешно излечивается. Помимо лекарств, тут помогает чувство юмора как у педагога, так и у школьника, максимальная занятость (труд - лучший лекарь всех психических заболеваний у детей и подростков), оптимистическое воздействие класса и семьи.Депрессия у подростков - это совсем другое дело, до конца еще не изученное. Давно известно, что данный возрастной период, хотя это и 'опьянение без вина' (Гете), часто сопровождается грустью и печалью, которые нередко достигают такой степени, что подросток добровольно расстается с жизнью.Депрессии у подростков могут выступать в 'чистом' виде и в какой-то маске (чаще соматической). Обычно во втором случае подростки жалуются на общую разбитость, пониженное настроение, отсутствие аппетита, непонятные боли в разных частях тела. Если жалобы затянулись, если поведение больного вызывает опасение у окружающих, то такого подростка лучше проконсультировать с педиатром, а тот уже решит, нужно ли обращаться к психиатру. Подобные депрессии обычно излечиваются без следа, нужно только правильно их лечить. Но если речь идет о депрессии, то всегда нужно быть начеку: почти все самоубийства совершаются, когда настроение понижено, когда одолела тоска и потерян смысл жизни. Всякое неуважение к школьнику, грубое к нему отношение (учитывая тем более повышенную ранимость подростков, их чрезмерную чувствительность ко всякого рода замечаниям и нотациям) - это и многое другое могут вызвать пониженное настроение или резко заострить его, а от этого до непоправимой беды один шаг.Почему у меня невроз, а у соседа нет? Что предрасполагает к неврозам? Ведь у всех людей бывают неприятные переживания и всякие - порой очень сложные - проблемы, а неврозы возникают далеко не у всех и по-разному протекают: у одних проходят быстро и бесследно, а у других тянутся годами. Понятно, что дело не в самих психических травмах, а в том, как их воспринимают люди. Ведь некоторые люди как бы предрасположены к тому, чтобы быстрее и глубже воспринимать удары судьбы; миллионы людей переносят всевозможные обиды, неудобства, тяготы, и большинство из них довольно легко и быстро приходят в себя и сразу или постепенно, но забывают то, что с ними происходило. Одни выносливы и сильны, другие слабы, обстоятельства могут их 'сломать'. Часть из таких наиболее слабых и податливых к необычному восприятию внешних воздействий людей - это физически больные, соматически ослабленные люди, многие из них пребывают в том возрасте, когда возрастают ранимость и беззащитность (это чаще всего дети, подростки и старики), а некоторые - это субъекты с конституциональной психической слабостью. Это сборная группа людей, у каждого из которых свои особенности, и не любая психическая травма может привести их к неврозу; как каждому замку соответствует свой ключ, так и каждой аномальной психической конституции должна соответствовать определенная психическая травма, способная вызвать невроз. Если содержание травмы и особенности личности не совпадают, то никакого невроза и не будет. Мы знаем подростков с такими особенностями характера, благодаря которым человек равнодушен ко многим явлениям, для большинства людей являющихся психической травмой, но он обостренно реагирует на то, на что обычные люди почти не обращают внимания; такой субъект, например, может равнодушно отнестись к смерти своих близких, но горячо переживать утрату любимой марки или политические события в отдаленных от него краях. Бывает и иначе. Вот один из монологов.Зачем я родился таким тонкокожим! Я все воспринимаю, на все реагирую, мое сердце - будто какой-то локатор, улавливающий все, что происходит в мире, все, что творится вокруг меня. И этим обнаженным сердцем я реагирую на всякую ерунду и неерунду. Все вызывает во мне волнение, все трогает, все заставляет думать, страдать, бояться, надеяться, опасаться. Например, полет на самолете для меня - многодневная драма: задолго до полета я мучаюсь, боюсь, не сплю, теряю аппетит, весь свет мне не мил, вспоминаю все случаи авиакатастроф, представляю, как мой самолет разбивается, жалею себя - ведь жизнь прожита, а в ней мало чего хорошего было, все надеюсь, что впереди будет что-то необычное, оправдывающее мое пребывание на земле. И вдруг смерть. Фу, какой ужас! Доктор, я не сумасшедший? Слава богу, что нет, но от этого мне не легче, ведь все равно мне страшно...Лечение неврозов не может быть некомплексным. Исключение психотравмирующих ситуаций, отреагирование вовне болезненных переживаний, уменьшение психического напряжения значительно помогают таким больным. Общеукрепляющее и успокаивающее лечение в сочетании с правильно проводимой психотерапией могут привести к безусловному успеху, что убедительно подтвердили Олег Александрович Трифонов и многие другие современные детские психиатры.О неврозах много пишут и еще больше говорят. Некоторые авторитетные ученые рассматривают нынешнее широкое распространение неврозов как своеобразную расплату за повышение темпа жизни. С нашей же точки зрения серьезных оснований для пессимизма нет: пластичность нервной системы человека поразительна, человек быстро привыкает к самым разнообразным и в прошлом, казалось бы, немыслимым перегрузкам, причем у большинства не возникает никаких неврозов.Исключить неврозы можно, если в каждом школьном коллективе, в каждой семье, в каждом случайном микросоциальном объединении (например, в очереди в магазине) люди будут щадить друг друга, не станут портить себе нервы, не будут ссориться по пустякам, если они научатся разумно строить свои отношения друг с другом и следовать принципам психогигиены. Важную роль в профилактике неврозов играет также исключение пьянства,так как подавляющее большинство детей становятся невротиками из-за скандалов и ссор, виновниками которых явилось пьянство родителей. Алкоголизм отцов является важнейшим невротизирующим фактором, приводящим к психиатру детей, жен и соседей пьяниц.Уменьшить возможность невроза можно также, если люди будут преодолевать свою мнительность, не будут чрезмерно фиксироваться на своих болезненных ощущениях и искать у себя симптомы болезней, ибо кто ищет, тот всегда рано или поздно найдет.Как добиться ликвидации психических травм и микросоциальных конфликтов, приводящих к неврозам? Психиатр не может дать ответ, годный на все случаи жизни. Все хорошие советы человечеству давным-давно уже даны, тысячи мудрецов разных эпох и в разных странах призывали людей лучше друг к другу относиться, не воевать, не унижать друг друга. Сотни корифеев педагогики опубликовали тысячи статей-предупреждений, обращенных к своим коллегам, с просьбами и требованиями бьть милосердными к своим ученикам, быть понимающими, вежливыми, интеллигентными, уважать в школьнике чувство собственного достоинства, не унижать юное существо. Легионы писателей-моралистов громко, на весь мир обличали жестокость, злобность взрослых, мстящих детям за свои собственные неразрешимые проблемы. Ф. М. Достоевский на всю планету взывал к обезумевшим от взаимной ненависти людям: опомнитесь, пожалейте детей!Помогли ли эти призывы, советы, обвинения? Всякий, кто будет вновь говорить о них, будет в лучшем случае повторяться. И голос его на фоне голосов Толстого или Достоевского вряд ли будет услышан. Однако повторять надо, другого выхода нет. Ведь слушаемое, но не услышанное сейчас, может быть понято в будущем. Когда молчание - не золото.Мальчику было 10 лет, когда у отца начались запои, длившиеся по 2-3 недели. В это время отец пропивал вещи, хулиганил, избивал жену, выгонял из дома сына. Мальчик в меру своих сил защищал мать, плакал, умолял отца не пить. Но все было напрасно. Постепенно ребенок все больше ожесточался по отношению к отцу и назло тому в его присутствии молчал. 'Слова от него не добьешься дома, в школе со всеми говорит нормально, а дома молчит, словно воды в рот набрал. Если отец трезв, сын еще как-то разговаривает, но если пьян, то звука от него не дождешься. Я спрашивала его, отчего молчишь, а сын в ответ: 'Разойдись с отцом, не могу видеть его пьяную физиономию. Пока не разойдешься или пока он не бросит пить - буду молчать'. Больше того: стал молчать вообще в присутствии всех пьяных мужчин и женщин. Как придут на праздники родственники, поставлю выпивку, сын немедля замолкает, назло молчит. Чем его отучить, не знаю. Била - он еще больше молчит. Может, он заболел?' - изливала свое горе мать.А вот еще один случай. Дома девочка разговаривала прекрасно. Стоило же ей прийти в школу - молчала. Уроки отвечала письменно. Если и разговаривала, то только на переменах и только шепотом. Мать рассказывала, что все эти явления были у дочери еще в детском саду. Когда ее отдали в детский сад, девочка очень не хотела идти туда,и сад ей не нравился, и воспитатели, и дети. Но главное, она была очень привязана к матери и к своему дому. Вообще девочка всегда отличалась большим консерватизмом, все новое ее раздражало, она с очень большим трудом привыкала к новой обстановке, к новым людям. Когда ее повели в первый раз в детский сад, она плакала, вырывалась, упрашивала мать не отдавать ее. Но родители решили сломать сопротивление дочери: ее ругали, даже били и каждый день отводили в сад. Через несколько недель воспитатели, по совету родителей относившиеся к девочке очень строго и требовательно, с радостью сообщили: девочку переломили, теперь она как шелковая, не плачет, не кричит, молчит, будто немая. Так продолжалось 2 года: в саду девочка молчала или говорила шепотом, дома же разговаривала как ни в чем не бывало. За то, что девочка молчала назло воспитателям, те ее наказывали, лишали обеда, ставили в угол, ругали в присутствии детей. Ничего не помогало: упорное сопротивление ребенка пребыванию в нелюбимом детском саду ничто не могло сломить. По требованию воспитателей родители повели ребенка к детскому психиатру. Тот посоветовал забрать дочь из детского коллектива, а через какое-то время, когда ребенок успокоится и забудет о детском саде, к которому у него не лежала душа, попробовать отдать его в другой коллектив. Родители так и сделали; речь дочери восстановилась, и никаких проблем с нею не было до III класса, когда пришла новая учительница и чересчур строго стала требовать от девочки абсолютного послушания. К этой учительнице у ребенка тоже не лежала душа, и девочка вновь замолчала. Иными словами, повторилась та же ситуация, что и в детском саду: дорога была проторена давно.Итак, и в одном и другом случае умолкание ребенка в психотравмирующей ситуации носило характер реакции протеста. Бывают и другие случаи психогенного молчания.Робкая, впечатлительная, очень ранимая второклассница оказалась свидетельницей автомобильной катастрофы. Все случилось на ее глазах в считанные минуты: рядом с ней столкнулись две легковые машины, оба водителя погибли, немедля собралась толпа, возбужденно обсуждая случившееся. Девочка была потрясена увиденным. Она прибежала домой и хотела рассказать матери, но слова будто исчезли, 'отнялась' речь, девочка высовывала язык, но ни звука не произносила. Мать перепугалась и отвела ребенка к детскому психиатру. Тот провел ей сеанс лечебного внушения, и речь полностью восстановилась.12-летний мальчик симпатизировал своей однокласснице, с которой сидел за одной партой. Однажды на классном собрании педагог, славящаяся своим 'острым' языком, высмеяла его дружбу с девочкой. Мальчик стал бояться этой учительницы. При одной мысли о том, что ему придется отвечать на ее уроках, он покрывался потом, краснел, терял дар речи, подкатывался комок к горлу и перехватывалось дыхание. У мальчика возник настоящий страх речи в присутствии этой учительницы. Стоило ей вызвать его к доске, как он не мог произнести ни звука. Он хотел говорить, пытался говорить, успокаивал себя и мучался оттого, что дал своему страху покорить себя, но ничего поделать не мог. Как только он садился за парту, страх исчезал, речь возвращалась. Учительница его высмеивала: 'За партой болтаешь, а у доски слова вымолвить не можешь. Притворяешься, значит'. От этого мальчик еще больше страдал и боялся эту учительницу.Через несколько месяцев страх речи стал проявляться не только в ее присутствии, но и в присутствии других учителей. Проявлялся страх речи либо в виде молчания, либо в виде заикания. Оба эти расстройства прямо зависели от страха речи: если его не было, речь была великолепной.Мальчик очень страдал из-за своего расстройства. К тому же он был отличником, всегда знал материал, но из-за страха речи отвечал на некоторых уроках плохо, а потом вообще перешел на письменные ответы.Когда он обратился к специалисту, тот провел подростку сеанс лечебного внушения, и страх речи прекратился, вместе с ним исчезли и заикание, и болезненное молчание в определенных ситуациях, эмоционально важных для мальчика.Итак, что же это за расстройство, наиболее типичные примеры которого мы привели?Врачи и логопеды выделяют следующие основные расстройства речи: алалия - врожденное отсутствие речи; афазия - исчезновение нормально развитой речи под влиянием сотрясений мозга, ушибов головы, воспалений мозгового вещества; афония - утрата звукопроизношения ('нет голоса'). Если же дотоле нормально сформировавшаяся речь исчезает под влиянием психических потрясений или каких-либо иных психических травм, то это называется мутизмом (от латинского слова мутус - молчание). Мутизм может быть выражен по-разному. Если мутизм постоянный, его называют тотальным. Если он проявляется лишь в определенных ситуациях, то именуется избирательным.Причины психогенного мутизма - неблагоприятные психические воздействия: хронические, субшоковые, шоковые. Механизмы же его различны. В одних случаях мутизм вызван реакциями пассивного протеста (мы называем его патохарактерологическим мутизмом). В других он обусловлен механизмами, неоднородными по своему характеру. Есть два главных невротических механизма мутизма: истерический и фобический. Первый проявляется, когда от психической травмы шокового характера речь парализуется и отнимается. Второй - результат страха речи (логофобия). Он всегда избирателен: в психотравмирующей ситуации ребенок молчит, в других говорит нормально. Бывает и смешанный мутизм: и истерический и фобический одновременно.Мутизм - расстройство преимущественно школьного возраста. У взрослых людей он встречается редко. Формирующаяся речь ребенка - самая молодая функция психики. Поэтому она чаще всего и ломается под влиянием самых разнообразных вредных факторов. Оттого так распространены в школьном возрасте заикания и мутизмы (они часто сочетаются).Прогноз этого расстройства обычно хороший, нужно только вовремя его начать лечить. Однако это лечение будет совершенно неэффективным, если медикам не будут помогать родители и педагоги. Мы уже привели примеры, как неправильное поведение семьи и школы приводит к мутизму, а таких примеров можно привести много.Есть в современной психотерапии два понятия: психотерапия среды и психотерапия средой. Что это такое? Под психотерапией среды понимают улучшение психологического климата в семье, классе и школе, где учится пациент, ведь болезнь просто так не появляется, она всегда результат неблагоприятных воздействий и конфликтов среди людей, окружающих человека. Дети чаще всего и являются жертвой неправильного поведения взрослых.В некоторых случаях изменить микросоциальную среду не удается. Тогда нужно изъять ребенка из этой среды: перевести в другой класс, детский сад, пионерский лагерь, отправить в санаторий, в деревню и т. д. Это и называется психотерапией средой. Порой бывает так, что ребенка изъяли из ненормального окружения и мутизм прекращается безо всякого медикаментозного воздействия.Дети с мутизмом нуждаются в бережном отношении. Их не нужно наказывать и требовать от них речи. Известны случаи, когда детей с мутизмом сурово высмеивали, ругали, оскорбляли, унижали, в первые минуты урока вызывали к доске и не отпускали до конца урока ('пока не заговорит') - все это только ожесточает ребенка, усугубляет его состояние.Особенно нужно быть деликатным и осторожным в отношении детей слишком чувствительных, обидчивых, ранимых - в силу своих индивидуальных свойств они предрасположены к невротическим расстройствам и к реакциям протеста. Встречаются и другие виды мутизма.Чуть ли не в каждом детском коллективе имеются дети, с раннего детства имеющие славу молчунов. Эти малоразговорчивые ребята отличаются своей удивительной способностью замыкаться в себе под воздействием самых незначительных причин. Потерял марку, о чем-то прочитал, кто-то на него косо посмотрел - и такой ребенок, и без этого отличающийся малой разговорчивостью, умолкает, и ничто не может его побудить к речи. Предусмотреть все случаи, которые могут быть для такого ребенка психотравмирующими, невозможно. Сами по себе неблагоприятные воздействия являются не причиной, а предлогом усиления в таком индивиде его природной молчаливости. Этот вид мутизма называется аутистическим.Реже встречается мутизм в рамках тяжелых душевных заболеваний, но в таких случаях тяжесть расстройства столь велика, а странности в поведении ребенка столь заметны, что пациента немедля ведут к специалисту. Заикание и его формы. Одно из самых распространенных на земле расстройств - заикание - заключается в нарушении координации речедвигательных актов. Поэтому человек либо не может начать слово, либо судорога возникает во время произнесения слова и тогда звуки растягиваются, либо эти расстройства комбинируются.Заикание встречается в основном в школьном возрасче. У взрослых людей оно почти всегда продолжает заикание, начавшееся в 2-3-летнем возрасте, т. е. в момент становления речи.Прежде заикание рассматривалось как однородное расстройство: дескать, существует такая болезнь под названием заикание. Если и делили заикание на формы, то в зависимости от того, каков характер судорог речевой мускулатуры. Так как заикание считали единым заболеванием, то всех заикающихся и лечили одинаково.Сейчас подобный взгляд представляется безнадежно устаревшим. С тех пор как в 1973 году впервые были выделены две основные формы этой патологии (М. И. Буянов с соавторами), появилось множество работ, показывающих неоднородность заикания, его различное клиническое содержание, прогноз и т. д. Естественно, что роль семьи и школы в отношении разных форм заикания тоже различна.Заикание - это симптом разных расстройств, и тактика в отношении этого симптома в каждом конкретном случае должна быть различной. Заикание может возникать в рамках самых разнообразных заболеваний, но чаще всего оно встречается при логоневрозе и при неврозоподобном речевом синдроме. Что такое логоневроз?Это невроз с преимущественным поражением речи, т. е. это особая болезнь. Особенно часто неврозы встречаются у детей и подростков. В силу незрелости и хрупкости их психики, несформированности систем защиты от психических нагрузок, стрессов дети и подростки легче поддаются тем воздействиям, которые для более зрелых и взрослых людей проходят бесследно. В одних случаях под влиянием психической травмы (обычно шоковой или субшоковой) речь вначале отнимается, а потом восстанавливается, но уже с заиканием. В других - под влиянием психической травматизации (в основном хронической) постепенно формируется страх речи, а вследствие его и заикание. Поэтому, когда ребенок волнуется, боится говорить, он заикается; если не волнуется, говорит превосходно. Стало быть, заикание психогенного происхождения всегда непостоянно, оно возникает лишь при волнении, связанном с речью, и может достигать такой степени, что ребенок умолкает, это, как уже отмечалось, называется мутизмом. Таким образом, логоневроз складывается из разных по происхождению психогенных видов заикания, страха речи (логофобия), мутизма и других симптомов. Обычно к признакам невротического поражения речи примыкают и невротические нарушения сна, аппетита, настроения, общее чувство дискомфорта и т. д.Логоневроз сказывается и на развитии личности школьника. У одних детей под влиянием длительного невроза речи нарастают робость, нерешительность, застенчивость и другие астенические черты. У других - усиливается отгороженность, молчаливость, стремление избегать общения - это псевдошизоидные свойства личности. Третьи становятся очень возбудимыми, раздражительными, драчливыми, злобными - это возбудимый вариант невротического формирования личности. Четвертые переполняются навязчивыми сомнениями, тревожной мнительностью, чувством незавершенности действий и другими симптомами тревожно-мнительного варианта затянувшегося невроза.В 4 года, когда речь у девочки уже сформировалась и она говорила безо всяких отклонений, на нее напала собака, прокусив ей ногу. Собаку принялись ловить, чтобы узнать, больна она бешенством или нет. Лишь через неделю выяснилось, что собака здорова. За это время девочка уже заболела неврозом. Дело осложнялось тем, что бабушка и мать постоянно внушали девочке, чтобы она меньше общалась с собаками, так как они 'бешеные'. Эти знания в данной ситуации принесли ей вред. После укуса собаки девочка стала жить одним только тревожным ожиданием: придется ли ей принимать уколы от бешенства?От потрясения у девочки отнялась речь, исчез сон, она постоянно плакала, выглядела грустной, почти ничего не ела и молчала. Затем она стала говорить, но говорила с сильным заиканием. Через 2-3 недели острота переживаний уменьшилась, нормализовались сон и аппетит, улучшилось настроение. Девочка была бы уже здоровой, если бы не заикание. Оно было очень непостоянным: то пропадало, то возникало. Но тут девочка услышала рассказ о том, что некая бешеная собака укусила какого-то ребенка, и все прежние печальные воспоминания оживились. Стоило девочке услышать разговор о собаках, как она вся съеживалась, бледнела, начинала сильно заикаться, нервничать, раздражаться, испытывать страх, в том числе и страх речи. Так повторялось несколько раз. Потом заикание несколько стихло, и лишь через 5 лет оно возобновилось. На этот раз после того, как учительница при всех обругала девочку, а в это время одноклассники беззаботно смеялись над нашей будущей пациенткой. Как и в дошкольном возрасте, заикание сопровождалось плохим настроением, страхом речи, чувством общего эмоционального напряжения. Чем больше девочка думала о своей речи, тем сильнее было заикание. Чем больше она отвлекалась от печальных дум, тем меньше заикание проявлялось, а временами вообще исчезало. Девочке было легко говорить по телефону, но стоило встретиться с собеседником (особенно незнакомым), заикание становилось таким сильным, что лишало ее возможности разговаривать. Когда девочку спрашивали, где у нее возникали судороги, она всегда показывала на горло: в этом месте будто перехватывало дыхание, будто комок подкатывался, нечем было дышать от страха и от тревоги. В знакомой обстановке девочка зачастую говорила безо всякого дефекта. Девочка очень переживала свою речевую неполноценность. Она просила мать полечить ее у специалиста, порой плакала от горя: ну, кому я такая нужна? Почему все говорят нормально, а я маюсь от заикания?Когда девочку привели к логопеду, тот проверил правильность произнесения ею звуков и приказал внимательно следить за своей речью, более четко говорить, контролировать дыхание и т. д. В глубине души не веря логопеду, девочка все же принялась выполнять его рекомендации, но очень скоро заметила, что чем больше она следует советам специалиста, тем хуже говорит. Она давно уже обнаружила, что ей нельзя фиксировать свое внимание на речи, нужно как можно меньше думать о заикании, и тогда оно уменьшается или вообще проходит. Логопед же ей говорил все наоборот. Раздосадованная на специалиста, больная еще больше замкнулась в себе, перестала верить в свое излечение.Шли годы. Заикание становилось все более выраженным. Особенно оно усилилось в 15-летнем возрасте, когда появилось слишком обостренное переживание своего дефекта ('раньше я воспринимала свое заикание на 100 рублей, хотя оно было на копейку, теперь же я бы его сравнила с миллионом') и панический страх собак. Дело в том, что наша пациентка всегда боялась собак, видя в них причину своих несчастий. Однажды она вечером возвращалась домой, и на нее набросилась соседская собака. Больная понимала, что собака домашняя, что она ее не укусит, однако устрашающий вид дога ее перепугал - заикание усилилось. Настроение было постоянно сниженным, появились мысли о самоубийстве - "коль я такая несчастная, то зачем жить дальше? Все равно меня ничего путного не ожидает".В состоянии затянувшегося невроза с преимущественным поражением речи больная была консультирована нами. Мы диагностировали у нее невротическое формирование характера, требующее стационарного лечения. Пройдя курс терапии, девочка выздоровела. Как же ее лечили?Ее отвлекали от дефекта речи, проводили сеансы внушения в бодрствующем и гипнотическом состоянии, внушали веру в себя, веру в излечение и т. д. Лечение носило характер коллективной психотерапии (о психотерапии мы расскажем позже).Совершенно иной подход к детям с невроподобным речевым синдромом (иначе неврозоподобным логосиндромом).В роду 13-летнего паренька почти все мужчины говорили очень быстро и невнятно (кстати сказать, заикание - болезнь преимущественно мужская: девочки страдают ею в 5-6 раз реже; объясняют это тем, что девочки болтливее мальчишек и поэтому их речевой аппарат более крепок; впрочем, это мнение справедливо не всегда). Точно так же говорил и наш пациент. Со времени становления речи произносимые им слова порой невозможно было разобрать. Мать повела сына к логопеду, который диагностировал тахилалию (чересчур быструю речь) и дислалию (невнятную речь), посоветовал подождать, пока дефекты речи сами по себе не пройдут. В 5 лет на фоне врожденных речевых недостатков появилось заикание. Оно возникало на высоте тахилалии: если ребенок следил за темпом речи, старался говорить медленнее и четче, заикания не было. Когда же темп речи ускорялся, ребенок начинал захлебываться от напора слов и на высоте этого плохо контролируемого нарастания скорости произнесения слов появлялось и усиливалось заикание. Больной не обращал на это никакого внимания, он настолько привык к своим дефектам, что нисколько не переживал их. Чтобы мать перестала делать ему замечания касательно темпа речи, он говорил: 'Следить за скоростью речи мне куда труднее, чем говорить с заиканием. От заикания никто инвалидом не стал, не умер, мой отец и дед говорили очень плохо, но стали профессорами, ничего со мной не будет, если я буду заикаться. Когда надоест заикаться, научусь следить за темпом речи и сам избавлюсь от заикания'.В 17-летнем возрасте пациент влюбился. Его подруга твердо заявила парню: 'Мне стыдно с тобой ходить в гости, ты говоришь очень невнятно, давай-ка избавляйся от заикания'. Эти слова произвели на юношу куда более сильное впечатление, чем уговоры всех родственников и педагогов, вместе взятых: он обратился к логопеду, принялся усиленно заниматься и уже через 2-3 недели говорил вполне прилично.Еще один пациент стал заикаться в 11-летнем возрасте после того, как попал в автомобильную катастрофу. У него было сильное сотрясение мозга, сопровождавшееся раздражительностью, возбудимостью, плаксивостью, нарушением памяти и другими остаточными явлениями. Он и до этого говорил весьма быстро, но после сотрясения мозга темп речи резко усилился. Причем темп зависел от степени возбужденности больного: стоило ему с кем-то поспорить, поругаться, как он немедленно возбуждался, следом за этим нарастал темп речи и соответственно заикание. Помимо этого, у него были сильнейшие головные боли, головокружение, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте.По поводу заикания и тахилалии пациент уже в 14-летнем возрасте обратился к логопеду, тот послал его к детскому психиатру. Врач назначил лечение, направленное на снятие чрезмерной возбудимости, раздражительности, истощаемости. Когда эти симптомы были ликвидированы, исчезла и тахилалия, а вследствие этого и заикание. Таким образом, общим для пациентов с неврозоподобным речевым синдромом является непсихогенный характер патологии речи, т. е. это не невроз (невроз всегда психогенен), а нечто похожее на невроз - неврозоподобное расстройство. Все лица с подобными нарушениями не переживают свой дефект, они относятся к нему равнодушно. Конечно, если их спросить, хотят ли они избавиться от заикания, то, если эти пациенты не слабоумны, они ответят утвердительно, но сами палец о палец не ударят без напоминания со стороны следить за речью. Здесь заикание порой очень сильно выражено, а переживаний по этому поводу нет.Стоит ли заставлять ребенка избавляться от неврозо-подобного заикания, если он сам не считает нужным это делать? Мы отвечаем на этот вопрос таким образом: а стоит ли отбирать у младенца спички, который, не ведая, что творит, может спалить весь дом? Сравнивать эти две совершенно разные ситуации нельзя: от заикания никто не погибал, а от пожара люди гибнут. Ясно лишь одно: нужно испробовать все способы давления на ребенка с целью заставить его активно лечиться от заикания. Если же это не получается, то нужно на время оставить его в покое.Если стержнем большинства форм, логоневроза является логофобия, то стержнем неврозоподобного речевого синдрома является тахилалия - она причина причин, на нее и направлено все лечение. Чтобы снять тахилалию, нужно принимать соответствующие препараты и обязательно следить за речью (в отличие от лечения пациентов с логоневрозом). Больных логоневрозом лечат психиатры и лечат в основном психотерапевтическими методами, лиц же с неврозоподобными нарушениями речи лечат в первую очередь медикаментозно с обязательными занятиями у логопеда. Какова тактика педагогов и родителей в том и другом случае? В общих чертах я ее уже описал. При логоневрозе необходимо максимально щадящее отношение к ребенку, необходимо всячески отвлекать его от речевого дефекта; при неврозоподобном же нарушении речи следует быть более строгим, требовать от больного выполнять правила речи, следить за ее темпом. Если же будем делать все наоборот, то принесем только вред. Если же ко всем будем относиться одинаково, то кому-то поможем, кому-то нет, а кого-то сделаем тяжким инвалидом.Результат излечения зависит не только от правильной квалификации нарушения речи, не только от адекватного лечения и продуманных занятий с логопедом, но и от личностных особенностей пациента. Если он инфантилен, незрел, если у него нет стремления вылечиться, если ему все трын-трава, то даже от самого разумного лечения не будет пользы. Вот тут-то велика роль педагогов и родителей в уменьшении черт личностной незрелости такого ребенка. Но это уже разговор на другую тему.Всегда ли возможно деление заикания на невротическое и неврозоподобное? Почти всегда, но ведь возможны и смешанные формы (они чаще встречаются в подростковом периоде), тогда лечить труднее: две болезни более тяжелы, чем одна.Все ли больные излечиваются от заикания? Я бы ответил так: все, кто хотят избавиться от него и прилагают к этому усилия, от заикания избавляются. Те же, кто только на словах, а не на деле намерен излечиться, тот будет заикаться до тех пор, пока не начнет прилагать усилия для собственного излечения. Дети с логоневрозом выздоравливают быстрее, чем дети с неврозоподобным речевым синдромом, так как в последнем случае меньше критика своего состояния и больше наплевательского отношения к здоровью.Многим больным заикание приносит даже своеобразную выгоду, прикрывая их малую информированность, ограниченность, примитивность интересов. Такой больной в глубине души сознает: вылечат его от заикания, а ему и сказать будет нечего.А что делать, если заикание тяжелое и больной при всех своих усилиях не может от него избавиться? Запастись терпением, настойчивостью и юмором. Многие люди, страдающие нарушениями речи, охотно прибегают к помощи письма. Среди писателей поэтому довольно много заикающихся людей.Один из самых известных из них - англичанин Уильям Сомерсет Моэм (1874-1965), который с раннего детства страдал тяжелым неврозоподобным заиканием, из-за чего не мог общаться с людьми. Моэм все же поступил в медицинский колледж, успешно закончил его, но работать врачом не смог: при попытке начать разговор он начинал сильно заикаться и порой не мог выговорить ни слова.Еще подростком Моэм заметил, что если он напишет что-либо важное для него, то после этого чувствует себя спокойнее и даже меньше заикается. Это чувство облегчения от письменной речи каждый раз возникало, когда будущий писатель изливал на бумаге свою душу. Вероятно, это и способствовало тому, что этот художественно одаренный человек все больше стал увлекаться литературой и скоро стал профессиональным писателем.Спокойное и порой юмористическое отношение к своим расстройствам спасает многих больных от ухода в себя, от фиксирования на своих переживаниях и ощущениях. Лечение заикания всегда должно быть комплексным: некомплексное лечение бессмысленно. Комплексность означает, что на заикающегося действуют медики, логопеды, педагоги и, конечно, родители. Если хотя бы одно звено не срабатывает, помочь больному очень трудно.Исповедь.Мне 21 год. Родилась я в неблагополучной семье. Отец пил, издевался над мамой и мной. Мама старалась по возможности уберегать меня от пьяного отца. Обычно, когда он приходил пьяный, мы уходили гулять по городу, пока отец не уснет, когда же он не ложился спать, мы уходили ночевать к соседям.Я росла капризной, плаксивой, упрямой. В школе до IV класса училась на 4 и 5, а уже в V классе перебивалась с двойки на тройку. Такой большой перемене содействовали, как я это сейчас понимаю, острый конфликт с пьяным отцом, после которого я начала всего бояться (шума, темноты, собак), начала вздрагивать от незначительного шума. Сказались перемена привычной школьной жизни (до IV класса меня вела одна учительница, а в V на каждый предмет - свой учитель), ну и, наверное, то, что я близко все принимала к сердцу и на каждый раздражитель отвечала либо плачем (чаще всего), либо грубостью. И вот однажды в V классе на уроке, вскоре после конфликта с отцом, я тихо отвечала урок. Учительница меня все время заставляла повторять сказанное, мотивируя тем, что класс не слышит, что я бубню себе под нос. Я замолчала. Учительница сделала мне несколько обидных замечаний, а потом сказала, что если я немая, то мне место в школе для немых, а не в нормальной школе. Я перестала вообще отвечать на всех уроках. Сначала не говорила из-за упрямства, обиды, а потом не смогла отвечать потому, что при попытках говорить у меня появлялась судорожная одышка, при которой голова отбрасывалась в правую сторону и были спазмы в горле, как при плаче. И каждая моя попытка говорить оканчивалась плачем, который служил своеобразной разрядкой такого состояния. Я перестала даже пытаться отвечать на уроках. Но когда учителя со мной говорили на внеурочные темы, я говорила, и вполне свободно. Когда же дело касалось уроков, я не могла отвечать. Все считали это упрямством, капризами. В школе отвечала письменно. Так учителя мучились со мной и я с ними до VIII класса.После VIII класса меня попросили из школы. Маме сказали: или пусть она меня забирает из школы, или будут меня оставлять на второй год. Мама забрала меня. Можете себе представить, с каким мировоззрением я ушла из школы. Я возненавидела людей. В каждом находила только плохое и бичевала это плохое как могла. Я перестала верить людям, доверять им. Я ненавидела своих одноклассников только за то, что к ним относились по-человечески, что иногда учитель или учительница могли, проходя между парт, с кем-нибудь пошутить, кого-то погладить по голове или спросить что-то, не касающееся урока. Это может быть смешно и странно для вас, но мне страшно хотелось, чтобы меня замечали, чтобы тоже что-то спросили или хотя бы посмотрели на меня ласково. Но этого не было, конечно. Каждый день я слышала: 'Ты что, язык проглотила? Маме свои фокусы показывай, а не мне. Если все начнут фокусы показывать, то я не знаю, что это будет! Отвечай сейчас же или больше не приходи на мои уроки без разрешения директора... Я тебя не буду поднимать до тех пор, пока сама руки не поднимешь...' Я замкнулась. Стала очень много читать. Запоем. Книги лечили меня. Действовали как наркотики. Я забывала обо всем на свете. После VIII класса мы с мамой решили, что мне надо пытаться куда-нибудь поступать, ибо работать я не могла, была сильно ослаблена физически. Я решила поступать в педучилище. Как это поступление будет выглядеть, я не представляла. Усиленно готовилась. И вот на вступительном экзамене по математике я впервые заговорила за 3 года. Обычно на экзаменах в школе я читала с листка ответ и думала, что и в училище так сделаю. Но преподаватель забрал листок у меня и сказал, чтобы я объяснила теорему, а задачу он проверит на листке. Я начала объяснять. Сильно заикалась, спотыкалась на каждом слове, делала между словами длительные паузы. Экзаменатор удивился и сказал, что у него такое впечатление, как будто я первый раз в жизни заговорила. Это был самый счастливый день в моей жизни. Я была уверена, что буду говорить. И правда, поступив в училище, я первое время отвечала на уроках, а потом, после резкого замечания учительницы, что я неправильно отвечаю (я тогда плохо выучила урок), я опять перестала отвечать и стала более нелюдимой, еще больше замкнулась в себе. Стала убегать на кладбище, где бродила среди крестов, в овраги, в поле. Куда-нибудь, лишь бы подальше от людей. У меня не хватало силы воли перевоспитать себя, и я перестала пытаться изменить как-то мою жизнь. Так я прослыла в училище 'чудачкой', 'странной'. Учителя, правда, относились ко мне очень хорошо, старались помочь мне, ободряли. Но мне казалось их участие мнимым, неискренним. Принимать от них жалостливую помощь - казалось для меня унижением. Я не хотела, чтобы ко мне относились как-то особенно, выделяя, как будто я тяжелобольная. Меня очень удивило различие между обращением ко мне учителей в школе и в училище. Учителя в училище, вызывая меня отвечать, говорили: 'Ну, не волнуйся, соберись с мыслями'. В таком случае все поворачивали головы ко мне и мучили меня ожидающими взглядами, в которых так и горел вопрос: 'Заговорит или нет', или тоже начинали упрашивать: 'Ну, давай, не бойся. Мы помогать будем, если что'. Я краснела. Мне становилось ужасно стыдно и обидно. Во мне поднималось возмущение против публичного подчеркивания моей неполноценности, и я иногда с плачем выбегала из класса. Успокаивалась я только на старом заброшенном кладбище, куда, кроме меня, никто больше не ходил.Некоторые учителя делали по-другому: они вызывали меня, задавали вопрос и оставляли в покое, дав одновременно ученикам задание: подготовиться к уроку, прочитав заданный параграф, или что-нибудь другое. Я молчала минуты 3, а то и все 5, а потом начинала отвечать. Мне ставили оценку, и я садилась на место. Я очень благодарна таким учителям. Если бы все были такими. Но не у всех было терпение слушать мое 'молчание', которым я часто выводила учителей из равновесия. На каждый урок я шла, как на экзамен.После училища я стала работать воспитателем в детском саду. Очень тяжело мне было привыкать к коллективу. Я работаю уже 3 года, но чувствую себя новенькой. Часты конфликты с заведующей: то я не могу провести собрание с родителями, то открытое занятие, то не участвую в обсуждении педагогических вопросов на педсоветах. С детьми я общаюсь свободно, но если кто-то приходит в группу, то я становлюсь 'роботом': стараюсь меньше говорить, ибо речь становится у меня наигранной и движения скованны и неестественны. Это все создает отрицательное впечатление обо мне. Каждый день, проведенный на работе, это день величайшего, нечеловеческого напряжения, это постоянный страх сорваться с привычной роли, которую мне приходится играть, это и огромная сила воли, позволяющая сдерживаться от слез, таить все в себе. Я разучилась смеяться. Когда, бывает, мне приходится с кем-нибудь беседовать, то я в эти минуты чувствую такую муку от общения, что это невозможно передать словами. Я не умею радоваться успехам других или утешить, когда горе. Я не смеюсь, когда смешно, потому что губы мои начинают дрожать и вместо улыбки - гримаса. Это все звучит неправдоподобно. Я никому не рассказываю об этом, ибо никто не поймет и не сумеет помочь. Раньше я думала, что это все пройдет со временем, но сейчас я вижу, что ошиблась. Наверное, мне никогда не дано будет ощутить радость общения с людьми, радость смеха, радость ощущения себя в мире, своей значимости. Становится горько, чувствую, что я лишняя, оторванная от людей. Вы не думайте, что я не борюсь. Я занимаюсь: тренирую речь, учусь правильно дышать, владеть собой. Но все тщетно.Сейчас я учусь в педагогическом институте. Уже на III курсе. Заочно. На практических занятиях во время сессий часто не отвечаю: опять начинается одышка и спазмы в горле. У меня нет подруг, я совершенно одинока. Лес стал моим вторым домом. Все свободное время я там. Меня тянет к людям, а быть с ними я не могу. Я в отчаянии. Мне тяжело жить. Не могу ничего с собой сделать. Наверное, сойду с ума от всего этого'. Это подлинник письма человека со сложной формой мутизма, в происхождении, закреплении и усилении которого не последнюю роль играло неверное поведение педагогов.Мы привели почти полностью эту пространную исповедь одной из пациенток не только для того, чтобы показать на живом примере, как формируются неврозы, что этому способствует, как нужно вести себя, чтобы неврозов не было, но и чтобы еще раз проиллюстрировать, чего не должны делать педагоги. Если в глазах общественного мнения с пьяниц-родителей и спросить нечего, то на учителя смотрят все, и смотрят пристально, и если замечают его промахи, то плохо думают уже о всей профессии, о всех его коллегах.Понятно, что в анализируемом случае вина учителей состоит не только в способствовании появления невроза, но и в том, что педагоги вовремя не заставили пациентку пойти к врачам. Даже дошкольнику ясно, что, если человек чем-то заболел, ему следует обратиться за помощью. Наша корреспондентка живет не в джунглях тропической Африки и не на дрейфующей льдине Арктики, а в большом населенном пункте. Дожив до 21 года, она тем не менее практически не лечилась, ожидая, что свершится чудо и она станет здоровой. Естественно, что ее болезнь зашла слишком далеко, ее состояние можно уже расценивать как один из вариантов патологического формирования характера. Мутизм, заикание излечатся, это несложно. Труднее гармонизовать характер больной, который, по-видимому, и раньше был непрост, но еще больше деформировался под влиянием длительного течения основного заболевания.Но ни при каких обстоятельствах нельзя терять оптимизма и надежды: и эта больная, которая, казалось бы, очень давно и тяжело больна, будет здоровой, если будет правильно лечиться.Диалог о синдроме Туретта.- Мне неудобно говорить, доктор, но ведь у вас такая профессия, что приходится сталкиваться со всякими аномалиями, даже очень некрасивыми и неприличными. Я долго колебалась, идти к врачу или нет, но потом все-таки решилась.- Так в чем же дело?- Моей девочке 9 лет. С 3-4 лет у нее заикание и различные подергивания мышц лица - это врачи называют, кажется, тиками. Мы лечились у невропатологов. Заикание и тики то уменьшались, то исчезали. Кстати, с раннего детства девочка была двигательно расторможена, суетлива, не находила себе места, ни секунды не могла сидеть за столом, носилась как угорелая. - И что же дальше?- Все было бы ничего, если бы с 7 лет не возникли новые явления - они-то и замучали нас. Я забыла сказать, что дочь всегда плохо переносила жару, духоту, езду в транспорте, ее быстро укачивало, болела голова, бывали рвоты и тошноты от переутомления. Во второй половине дня она уже выдыхалась, валилась c ног от усталости, становилась раздражительной и вспыльчивой. Врачи объясняли это тем, что у дочери имеются остаточные явления патологии родов. Медики успокаивали: такие расстройства встречаются у многих детей, потом они с годами проходят бесследно. Но когда девочка заканчивала I класс, у нее появилось новое расстройство. Вот оно-то и привело к вам. Мы долгое время стеснялись о нем говорить, скрывали от врачей.- Что же это за загадочное заболевание?- Она, помимо своей воли, хрюкает, визжит, лает и нецензурно бранится, - с отчаянием выкрикнула мать, - из-за этого не может находиться в общественных местах. Разве это не трагедия?- Хрюканье, визг и прочее (врачи называют это вокализацией) держатся на протяжении всего дня или возникают лишь под вечер, на фоне усталости?- Совершенно верно: все это появляется к вечеру. Стоит дочери переутомиться, не поспать после обеда, набегаться или понервничать, как она принимается хрюкать и лаять. Ни в школе, ни в других местах об этом и не догадываются: там она нормальная. Приходит домой, подготовит уроки, устанет, - и появляется лаянье и - самое страшное - омерзительная площадная брань.- Может ли она себя сдерживать?- Если и сдерживает, то ненадолго: на 2-3 часа, потом все повторяется сначала.- Переживает она?- Раньше не переживала, а сейчас очень мучается, сама просит, чтобы я ее полечила. Мне же было неудобно обращаться к врачам и говорить о ее ругательствах...- Простите, я вас перебью: эти непроизвольно произносимые ругательства, к которым пациент относится очень критически и воспринимает их как нечто болезненное и мучается из-за них, называют копролалией. В дальнейшем будем употреблять этот термин.- Правда, однажды я рассказала одной подруге - педиатру по профессии - о копролалии моей дочери. Та рассмеялась: твоя дочь просто хулиганка. Нет такой болезни, при которой человек хрюкает, лает и матерится. Это распущенность, выпори ее пару раз - сразу отучишь ругаться и визжать.- И вы последовали ее совету?- Последовала. Однажды крепко избила дочь. Та расплакалась: мамочка, миленькая, я же не хочу ругаться, не хочу лаять, но у меня ничего не получается, я не могу себя сдерживать. Если ты думаешь, что битье поможет, бей меня что есть силы. Я на все согласна, лишь бы выздороветь.- Значит, девочка считает себя больной?- Да! Она ищет помощи, плачет, просит свести ее к специалисту. Однако многие считают это просто распущенностью. Но я-то вижу, что это болезнь.Да, это болезнь, и называется она синдромом Жиля де ля Туретта в честь французского ученого, который в 1884-1885 годах описал девятерых взрослых пациенток, у которых имелись те же симптомы. Сам Жорж Жиль де ля Туретт (1857-1904) предполагал, что подобные больные неизлечимы и кончают жизнь чуть ли не слабоумием. Но здесь он заблуждался. Люди с этим заболеванием интеллектуально полноценны.Бывают разные формы синдрома Жиля де ля Туретта: в одних случаях прогноз абсолютно благоприятный, в других - менее благоприятный и лишь примерно у каждого пятого вокализация и тики - два обязательных проявления синдрома Жиля де ля Туретта - сохраняются на долгие годы. Короче говоря, ничего чересчур страшного в нем нет. От этого заболевания никто не становился инвалидом. Конечно, те кто страдает им долго, испытывают известные трудности из-за копролалии. В США, например, существует ассоциация больных синдромом Жиля де ля Туретта, в нее входит около 300 человек из США, Англии, Бельгии, Малайзии и некоторых других стран.Вообще точной статистики по этому заболеванию нет, но косвенно об этом можно судить по количеству публикаций. Например, в СССР еще в 1978 году Георгий Георгиевич Шанько описал 45 таких больных. Нью-Йоркские специалисты Артур и Элайн Шапиро в том же 1978 году издали книжку, в которой рассказывают о 250 наблюдениях, из которых 145 они описывают подробнейшим образом. Это уникальное число наблюдений.Автор этой книги лично лечил около 60 таких больных. Примерно столько же пациентов зарегистрировали Рэм Андреевич Харитонов и его ленинградские коллеги.Пациентов с синдромом Жиля де ля Туретта наблюдают и невропатологи и психиатры. Те авторы, которых я упоминал, были невропатологами. Среди психиатров мало специалистов по лечению этих расстройств. Например, наибольшее число наблюдений опубликовала психиатр из Праги Зденка Валкова, у нее 30 пациентов. Однако все эти данные выборочные и не позволяют судить об истинной распространенности синдрома. Но вернемся к описанному случаю.- Я уже поняла, что это заболевание не такое уж редкое. Но меня все эти премудрости мало интересуют: для меня главное - излечивается ли оно и каким образом?- Сейчас я назначу лечение, и через месяц вы вновь придете: в этот день я буду читать лекцию об этом нарушении. Я хочу, чтобы вы присутствовали на ней и рассказали слушателям, как чувствует себя ваша дочь.- Хорошо, я приду. Что же сейчас нужно делать моей дочери?- После обеда обязательно спать, не переутомляться, вечером меньше пить жидкости. Будете давать препараты, уменьшающие двигательную расторможенность и эмоциональную возбудимость.Когда я дал соответствующие рекомендации, выписал рецепты и мать ушла, полная недоверия к моим словам, я подумал о том, что вот так же, как и сейчас, только 150 лет назад, к Жану Итару привели мадемуазель Дампьер, с описания которой и началось изучение синдрома генерализованных тиков (так иначе именуется синдром Жиля де ля Туретта). Эта мадемуазель с раннего детства страдала копролалией (она, кстати, встречается лишь у трети больных): чудовищная брань, вылетавшая из ее уст в самом неподходящем месте, давно уже превратила эту больную в самую экстравагантную особу Парижа. Помимо копролалии, у пациентки доктора Итара было множество тиков, т. е. неподдававшихся самоконтролю насильственных движений (главным образом мышц лица). Тики были генерализованными, они не давали возможности писать, играть на фортепьяно, держать длительное время в руках книгу или ложку: ни с того ни с сего по мышцам будто пробегал электрический ток, мышцы напрягались, вздрагивали.Эта больная прожила более 80 лет. Ее наблюдали несколько поколений медиков. Видел и начинающий врач Жиль де ля Туретт. Вообще больные с этим расстройством похожи друг на друга. Однако внешнее сходство - это еще не тождество: среди этих пациентов бывают разные люди c разной степенью выраженности этого синдрома. Да и причины болезни тоже различны. В любом случае этот синдром - проявление какого-то раннего органического повреждения центральной нервной системы. В основном мозг поражается в период беременности и родов. Синдром Туретта может сочетаться с разнообразными проявлениями раннего органического нарушения головного мозга. С годами эти и другие синдромы постепенно проходят, а генерализованные тики и вокализация могут сохраняться долгие годы.Итак, причины этого расстройства и интимные механизмы его пока неизвестны: предположений тут чуть ли не столько же, сколько существует самих пациентов. Но гипотезы гипотезами, для врача главное - лечение.Ни Итар, ни Жиль де ля Туретт не знали, как лечить это нарушение. И в наши дни это неизвестно. Однако эмпирически обнаружилось, что галоперидол (психотропный препарат, используемый главным образом для ликвидации галлюцинаций и бреда) высокоэффективен при лечении синдрома Туретта: из каждых 10 пациентов примерно у восьми он уменьшал симптоматику. Галоперидол относится к той группе нейролептиков, которые вызывают побочные действия, особенно при длительном применении. Чтобы ликвидировать побочные действия, следует одновременно с приемом галоперидола назначать лекарства, уменьшающие паркинсонизм и другие неврологические симптомы. Даются эти лекарства годами.В тех случаях, когда синдром Жиля де ля Туретта возник у ребенка до 10-12 лет и сочетается с массивными признаками раннего органического поражения центральной нервной системы, очень эффективна терапия, направленная не на снятие вокализации и тиков, а на ликвидацию всех остальных признаков органической неполноценности головного мозга. Следует назначать лекарства, уменьшающие двигательную расторможенность, повышенную вспыльчивость и т. д.Прошел месяц. На лекцию явилось много врачей и еще больше родственников пациентов. Объясню, в чем дело: есть такие расстройства, когда родители больного должны знать всю истину. Если они не будут полностью информированы о сути заболевания, они могут впадать в панику, неверно лечить больного или вообще отказываются от лечения. Без помощи родителей вылечить многих больных невозможно (при синдроме Туретта тем более). Родители больного - незаменимые, важнейшие союзники врача. Медик должен научить их выполнять его рекомендации, а остальное зависит лишь от родителей. Понятно, что далеко не все заболевания требуют, чтобы родители были в курсе дела. Но большинство расстройств, возникающих на старте жизни, как бы нуждаются в том, чтобы люди, окружающие маленького пациента, знали, что к чему, и были помощниками психиатра.После лекции я попросил родителей рассказать о том, как идет лечение их детей. Первой выступила мать девочки. Она была обрадованна и взволнованна.- Дочери стало значительно лучше. Двигательная расторможенность, непроизвольное подергивание мышц лица и плечевого пояса резко уменьшились. Соответственно она почти уже не выкрикивает бранные слова, не мяукает, не лает. Доктор, теперь она уже здорова?- Нет, она еще нездорова. До излечения еще далеко. Я, естественно, рад, что девочке значительно лучше. Вероятно, она скоро вообще выздоровеет, но как бы вы ни были сейчас довольны, вы должны продолжать лечение, несмотря на то, лучше или хуже становится больной. Нужно годами не только давать медикаменты, не только заставлять больного выполнять соответствующий режим, но и использовать психотерапевтическое лечение. Оно заключается в том, что под руководством психотерапевта пациент учится подавлять насильственные движения и выкрики.- А результат всего этого какой?- На этот вопрос ответят родители других пациентов.Мать одного мальчика рассказала, как тяжело протекало заболевание и как хорошо сын сейчас себя чувствует. Мать, однако, видела, что болезнь еще не прошла полностью: пока мальчик принимает препараты, он здоров. Перестает глотать таблетки и тренировать себя - тики и вокализация вновь появляются.Выступали и родители, чьи дети давно уже выздоровели, но все равно у врача еще не было уверенности, что болезнь не возобновится. Таким образом, результат лечения был разный, но в общем неплохой. Главное, лечить, не терять терпения, не поддаваться отчаянию.Из наших рассказов о мутизме, заикании, синдроме генерализованных тиков читатель-педагог уже наверняка сделал верные выводы. Во-первых, учитель должен дифференцированно подходить к таким пациентам. Например, при неврозоподобном заикании и синдроме Жиля де ля Туретта необходимо деликатно, тонко, но достаточно решительно требовать от школьников, чтобы они контролировали себя, лучше следили за своей речью или движениями. При невротических же нарушениях важно, чтобы пациенты были спокойны, чтобы им не напоминали об их дефектах, относились к ним максимально щадяще (но не сюсюкающе!).Педагог должен не только сам не вызывать психоневрологические расстройства у школьников, но и, используя свой авторитет и знания, действовать на родителей своих подопечных, чтобы как-то нормализовать отношения в их семьях. Педагог (как и врач-психиатр) не только выполняет свои прямые обязанности, но и является активным социальным работником, неустанно стремящимся гармонизовать запутанные и не всегда легкие отношения между людьми, помня, что его главная задача - счастье детей. Педагог должен по меньшей мере сам не вредить, помогать детям в меру своих сил, приглашать в школу врачей-психиатров для чтения научно-популярных лекций для родителей и педагогического коллектива.                                          М.И.Буянов. Беседы о детской психиатрии, М., 1986 г.